El actual debate en Chile y otros lugares sobre la Anticoncepción de Emergencia (AE) se ha centrado en el mecanismo de acción de este método. Se ha discutido la legitimidad de usar AE después de una violación pero no se han mencionado otras situaciones que hacen necesaria la AE ni de la importancia de contar con una amplia gama de anticonceptivos para proteger la salud de las mujeres, sus hijos y sus familias.
La controversia
En el debate sobre el mecanismo de acción de la anticoncepción hormonal de emergencia, quienes se oponen al uso de este método han dicho que la AE impide la implantación del embrión, que puede afectar el desarrollo del embrión pre-implantacional y que induce un aborto. Estas afirmaciones son incorrectas y no hay evidencia científica que las apoye. Lo que dicen los resultados de las investigaciones puede resumirse en lo siguiente:
· El mecanismo de acción demostrado para la anticoncepción hormonal de emergencia es la interferencia con la ovulación, lo que se ha observado tanto en la mujer como en la mona y la rata. Además, es posible que el levonorgestrel interfiera con la migración y vitalidad de los espermatozoides en el tracto genital de la mujer.
· No se han encontrado alteraciones del endometrio en mujeres tratadas con levonorgestrel en las dosis usadas para anticoncepción de emergencia. Por el contrario, estudios recientes realizados en animales de experimentación (monas y ratas) muestran que la implantación ocurre con la misma frecuencia en animales tratados con levonorgestrel o con placebo, después de un coito en el día de la ovulación.
· Tampoco hay evidencia directa que se refiera al efecto de las hormonas usadas en anticoncepción de emergencia sobre el embrión humano. Es imposible obtener dicha evidencia, por razones éticas, y tampoco existe para ningún otro medicamento usado en medicina. La evidencia indirecta, proveniente de otros anticonceptivos de uso regular que contienen las mismas hormonas (pastillas e implantes), muestra que no hay diferencias en cuanto a los niños nacidos cuando ha ocurrido una falla del método en comparación con los controles.
· La AE no provoca un aborto y la información disponible en la literatura científica no provee ninguna evidencia de que la AE interrumpa el embarazo, impida la implantación o afecte al embrión antes, durante o después de la implantación.
En síntesis, cuando una mujer usa la AE en un momento de su ciclo menstrual en que aun puede interferir con la ovulación, previene la fecundación. Si la toma cuando ya es muy tarde para impedir la ovulación, el método falla y la mujer se embaraza si es que ese ciclo era fértil. Es penoso que la información científica no haya sido considerada en el fallo reciente en contra del Instituto de Salud Pública por la aprobación de Postinor-2 como anticoncepción de emergencia.
La anticoncepción de emergencia y la salud reproductiva
La anticoncepción de emergencia debe considerarse en el contexto de la importante contribución de la regulación de la fertilidad a la salud de las mujeres y los niños, reconociendo el aporte específico e irremplazable que hace este método. Entre las múltiples opciones anticonceptivas que pueden estar disponibles, la AE es el único método que permite evitar un embarazo después de una relación sexual sin protección. Es, por lo tanto, la última instancia para evitar un aborto o un embarazo no deseado. Además se sabe que, para el éxito de los programas de planificación familiar, se requiere disponer de la mayor variedad posible de métodos anticonceptivos, de modo de satisfacer las diferentes necesidades de las personas.
En las regiones menos desarrolladas, y también en los sectores más pobres de los países cuyas economías están en transición, la vida y la salud física y mental de las mujeres se ve gravemente afectada por el proceso reproductivo, incluyendo la práctica del aborto en condiciones inseguras. También hay severos efectos negativos sobre la salud de los niños cuando los embarazos no deseados se llevan a término, incluyendo alta incidencia de maltrato infantil. Muchos de estos embarazos no deseados se producen en la adolescencia, con graves consecuencias para la vida de las madres jóvenes y sus hijos.
El uso de anticoncepción, incluida la AE, salva la vida de las mujeres ya que evita los abortos realizados en condiciones de riesgo y los embarazos en mujeres con patologías que las exponen a riesgos graves si se embarazan. También protege la salud de las madres al prolongar el intervalo entre los embarazos. Numerosos estudios han mostrado además que, en países en desarrollo, el distanciar los nacimientos salva la vida de niños y niñas ya que las tasas de mortalidad infantil son más altas cuando los embarazos se producen en intervalos menores de dos años que cuando son separados por intervalos mayores.
Muchos creen que Chile, con sus buenos indicadores en salud materno-infantil, ya no tiene problemas relacionados con la salud reproductiva. No es así y hay numerosos problemas que requieren políticas, programas y servicios de salud más efectivos de los que tenemos actualmente. El uso de la AE para la prevención de embarazos que ocurren como consecuencia de una violación fue tratada recientemente en esta revista. Me referiré solamente a otras dos situaciones en las que la AE puede ser particularmente útil: la prevención de los embarazos en las adolescentes y la prevención del aborto inducido.
Embarazo en la adolescencia
La edad de inicio sexual se ha adelantado en ambos sexos, con respecto a las generaciones mayores, una proporción importante de los jóvenes inicia actividad sexual antes de los 19 años y la mayoría lo hace sin protección anticonceptiva.
La Encuesta Nacional de Comportamiento Sexual del Ministerio de Salud encontró que la edad mediana de iniciación sexual era de 18 años en las mujeres y de 16 años y 8 meses en los hombres y que solo un 24.8% de las mujeres y un 28.6% de los hombres de 18 a 24 años de edad usaron un método anticonceptivo cuando se iniciaron sexualmente. La IV Encuesta del Instituto Nacional de la Juventud mostró que el 66.1% de los varones y 63,3% de las mujeres inició la vida sexual entre los 15 y los 18 años y que 20,8% de los niños y el 10,1% de las niñas lo hizo entre los 11 y 14 años. Según esta encuesta, solo el 57% de los jóvenes entre 15 y 18 años usó algún método anticonceptivo en la última relación.
El inicio temprano de la actividad sexual sin protección anticonceptiva se refleja en los nacimientos en madres menores de 20 años que representaban un 10.5% del total de los nacimientos en 1960, aumentando a 20.8% en 1999. Las tasas de fecundidad de las jóvenes de 17, 16 y 15 años aumentaron considerablemente entre 1980 y 1998, de 59 a 71 nacidos vivos por cada mil mujeres de 17 años, de 33 a 50 en las de 16 años y de 13 a 23 en las de 15 años . Esto contrasta notablemente con las tasas de embarazos en adolescentes de los países desarrollados que fluctúan entre 4 y 10 por mil mujeres.
El aumento de la fecundidad en las niñas menores de 15 años está asociado a mayor mortalidad materna, neonatal e infantil. El embarazo en las adolescentes no sólo tiene repercusiones desfavorables en la salud física, mental y afectiva, sino también puede tener graves implicaciones en su vida futura.
Los problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva de las y los jóvenes están marcados por el sello de la inequidad. La edad mediana de inicio sexual es notablemente menor en las jóvenes de 18 a 24 años con nivel de instrucción básica (15.6 años que en las con instrucción superior (21.0 años) y en las mujeres de nivel socioeconómico bajo (17.9 años) que las de nivel medio y alto (19.4 años). El 48% de las madres adolescentes se concentra en el sector socio-económico bajo el nivel de pobreza y el 74% en los dos quintiles de menores ingresos. También existen variaciones regionales y la fecundidad en las adolescentes tiende a ser mayor en áreas rurales y pobres y con menor cobertura de los programas de salud.
Derechos humanos, bioética y anticoncepción de emergencia
Tanto los derechos humanos establecidos por la Convención de las Naciones Unidas de 1968 y los principios de la bioética deben resguardar el pluralismo de la sociedad chilena y orientar las políticas y los programas de salud. El pluralismo implica respeto a las diferentes posiciones que pueden tener las personas sobre regulación de la fertilidad y a su libertad para decidir sobre el uso de métodos anticonceptivos, incluyendo la anticoncepción de emergencia. También implican la responsabilidad del Estado de garantizar los medios y los servicios que permitan el ejercicio de estos derechos y el cumplimiento de estos principios.
Las personas que necesitan anticoncepción son mujeres, hombres o parejas, con diferentes características biomédicas y distintos estilos de vida. Están rodeados por un entorno social dado que influye en la vida diaria y en los planes para el futuro. Viven en diferentes condiciones culturales, psico-sociales y económicas que son dinámicas y cambian a lo largo del tiempo. Están inmersos en un sistema de valores y en vivencias según su género, con distintos niveles de conciencia de la influencia que esto tiene sobre su comportamiento. Es en este contexto en que se toman las decisiones sobre las conductas sexuales y reproductivas, decisiones difíciles para la mayoría de las personas porque incluyen muchos aspectos, algunos de ellos difíciles de comprender o aceptar y porque tienen consecuencias a corto y largo plazo para la vida personal y familiar. Cuando las decisiones reproductivas no se han tomado de antemano, la anticoncepción de emergencia es el último recurso disponible para evitar un embarazo no deseado.
Conclusión
En una sociedad pluralista, donde conviven personas con diferentes valores y posiciones religiosas, el Estado y sus agentes de salud, educación o justicia, no pueden imponer sus posiciones religiosas y deben respetar la diversidad de pensamiento, conciencia y religión de quienes requieren de los servicios públicos. El derecho a la libre elección en cuanto a regulación de la fertilidad, según situación de vida y condición de salud, requiere de información suficiente para tomar las decisiones más adecuadas y de múltiples métodos anticonceptivos para elegir los más apropiados. Esto incluye la entrega de ciertos anticonceptivos como la anticoncepción de emergencia, aunque algunos miembros de la sociedad consideren que su mecanismo de acción no es aceptable.
La anticoncepción de emergencia puede contribuir a aliviar situaciones tan graves para las mujeres como el embarazo después de una violación, el embarazo en la adolescencia, el embarazo no deseado. Restringir el uso del único anticonceptivo que puede usarse después de una relación sexual sin protección, es limitar la libertad de elección de las personas y representa un grave error en términos de salud pública.
Publicado en Revista ?Reflexión y Liberación?? Nº 62 (Agosto de 2004)